Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?

Comprendre comment fonctionne le remboursement des dépassements vous permettra de mieux choisir votre santé mutuelle. Médecin, chirurgien, gynécologue, de nombreux professionnels de la santé appliquent des dépassements. Cela signifie que leurs taux sont supérieurs au taux conventionnel fixé par la sécurité sociale. De plus, ils ne sont pas remboursés par l’assurance maladie . Qui sont les spécialistes concernés ? Quelles sont leurs obligations ? Comment puis-je être remboursé en cas de dépassement de frais ? Nous vous expliquons tout.

Qu’est-ce que les frais supplémentaires ?

La sécurité sociale définit pour chaque procédure médicale un taux conventionnel ou un taux de base. Elle utilise ce montant pour configurer ses remboursements. Comme pour un médecin généraliste, il applique 70 % du contrat défini à 25 euros.

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Les médecins du secteur 1 sont tenus de pratiquer ces taux lors de leur consultation. En revanche, les médecins sous contrat du secteur 2 et les médecins non contractuels peuvent tarifs sans frais. Ainsi, ils peuvent appliquer des dépassements de frais, 30, 40 ou 50€, cela dépendra de la spécialité.

Il s’agit de médecins généralistes ou de spécialistes, tels que des gynécologues ou des chirurgiens du secteur 2, qui peuvent offrir des tarifs plus élevés que ceux fixés par la sécurité sociale. Par conséquent, le remboursement des dépassements de frais n’est pas couvert par l’assurance maladie.

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Renseignez-vous avant de prendre rendez-vous et vérifiez si votre santé mutuelle peut s’en occuper.

Médecins sous contrat secteur 1, 2 et 3

Les dépassements de frais dépendent du secteur des contrats des médecins. Ils sont classés en trois catégories, selon les taux conventionnels :

• médecins du secteur 1 : ils comprennent la majorité des médecins généralistes. Ils doivent appliquer le tarif de base de la sécurité sociale et ne peuvent pas pratiquer de dépassements de frais, sauf dans des circonstances exceptionnelles.

• médecins ayant un secteur 2 : ils pratiquent librement leur tarif et peuvent appliquer des dépassements de frais en consultation. Néanmoins, ils sont soumis à des règles et ne devraient pas offrir de tarifs trop élevés sous peine de pénalité.

• médecins avec un accord de secteur 3 ou de non-accord : les médecins qui n’ont pas conclu d’accord sont totalement libres de fixer leurs tarifs sans aucune limitation. Ils sont très peu répandus, car les patients ne bénéficient d’aucun remboursement par l’assurance maladie.

Quelles sont leurs obligations envers les professionnels de la santé ?

Les patients doivent être informés du nombre de procédures médicales proposées par les spécialistes de la santé et les institutions.

Les praticiens concernés par cette obligation sont les suivants :

• médecins généralistes,
• chirurgiens dentistes,
• gynécologues,
• infirmières

,

• sages-femmes

,

• orthophonistes

, opticiens en lunettes, diététiciens

 

• ;

informations sur les frais de consultation et les dépassements de frais doivent généralement être affichées Les dans la salle d’attente. En cas de dépassement de frais, des informations écrites doivent être envoyées au patient dès que le montant des frais facturés est égal ou supérieur à 70€. Ces informations sont obligatoires depuis le 1er février 2009.

Dans le cas où les dépassements de frais sont inférieurs à 70€, ou si l’acte médical est programmé lors d’une prochaine consultation, le praticien doit vous informer du prix de l’intervention et de sa couverture par l’assurance maladie.

A savoir  : l’Ordre des médecins précise que les taux appliqués doivent être appliqués avec tact et mesure. Certains praticiens adhèrent à l’option de pratique de tarification maîtrisée du contrat (Optam), dont l’objectif est d’offrir des tarifs gratuits, mais modérés. Ce contrat est exécuté sur une base volontaire pour une période d’un an, renouvelable par tacite renouvellement.

Dépassement des frais : quel remboursement n’est-ce pas le cas des soins de santé mutuels ?

Pour obtenir le remboursement des dépassements de frais, la meilleure solution est de bien choisir votre mutuelle de santé. Dans Indeed, en fonction du niveau de garantie de votre contrat, vous pouvez être remboursé en partie ou bénéficier d’un solde à payer à zéro.

Les mutuelles appliquent également des taux de remboursement sur chaque prestation, n’hésitez pas à les comparer en ligne pour choisir la formule qui convient le mieux à votre profil et à vos frais de santé.

Comment calculer le remboursement des dépassements de frais ?

dépassement des horaires est le montant que vous devez payer après déduction des remboursements d’assurance maladie. Nous appelons cela le reste des frais ou des frais d’utilisation Le . Pour éviter de payer ce montant, vous devez faire une demande de soutien auprès de votre fournisseur de soins de santé.

Prenons l’exemple d’une consultation à 50€. Sachant que le taux de la convention de sécurité sociale est de 25€, les dépassements de frais sont de 25€.

La sécurité sociale vous rembourse 16,50€, soit 70 % du taux convenu de 25 euros (-1 € de participation forfaitaire) .Votre solde est de 33,50€ si vous n’avez pas de mutuelle.

Si vous avez souscrit à une mutuelle ou si vous avez une société mutuelle de santé :

• Garantie à 100% : 16,50 remboursés par la Secu, 7,50€ par la mutuelle, 26€ de solde payable
• 200% de garantie 16,50 remboursés par la Secu, 32,50 par la mutuelle, 1€ de solde à payer qui correspond à la participation forfaitaire.

Par conséquent, si vous souhaitez un remboursement complet sur une consultation de 50€, votre taux de garantie mutuelle doit être d’au moins 200 %. Une mutuelle avec un taux de 100 % ne couvre que la différence entre le remboursement de la garantie et le taux du contrat.

Pouvons-nous négocier des frais de dépassement ?

Installation de prothèses de hanche, chirurgie de la cataracte, réparation du ligament du genou, de nombreuses procédures sont effectuées dans des cliniques privées. Les dépassements de frais peuvent être très élevé et peut avoir un impact sur votre budget.

Avant de choisir un praticien, prenez le temps d’étudier les tarifs proposés et les tarifs convenus. Néanmoins, vous avez la possibilité de négocier avec le professionnel de santé et de réduire ainsi le nombre de personnes à charge restantes. Si vous avez le temps, faites plusieurs guillemets à comparer. Vous pourrez alors négocier plus facilement les dépassements de frais.

N’hésitez pas à rappeler au médecin que les tarifs facturés doivent être déterminés avec « tact et mesure ». Parlez-lui également de votre situation financière, certains professionnels ajustent leur prix en fonction des ressources des patients. Enfin, vous pouvez faire une demande écrite justifiant la réduction des dépassements de frais.

Remboursement des dépassements de frais : que faire en cas de litige ?

Dans certains cas, il est possible de refuser de payer des dépassements. Si vous avez l’impression d’avoir été mal informé, vous pouvez contacter le conseil départemental du Collège de Médecins.

Vous devez envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception. Votre lettre doit notamment préciser les coordonnées du professionnel et les faits allégués. Si vous avez des preuves, n’hésitez pas à les contacter.

Vous pouvez également contacter le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, toujours en envoyant une lettre recommandée.

Une procédure de conciliation sera donc lancée. Si aucun accord n’est trouvé, le conseil départemental de l’ordre, le directeur de l’assurance maladie de l’organisme local peut imposer des sanctions.